Um fornecedor que vende um medicamento cem vezes mais caro que o preço de mercado; um cirurgião plástico que realiza uma rinoplastia (procedimento estético no nariz que não é coberto por planos de saúde), mas diz que se trata de uma correção de desvio de septo, procedimento que tem cobertura; e um beneficiário que usa nove vezes a mesma nota fiscal para solicitar o reembolso de uma consulta.

Todas as situações acima podem parecer ficção, mas, infelizmente, fazem parte do dia a dia das centenas de operadores de planos de saúde que existem no Brasil. Pior: são práticas como essas que, no fim das contas, encarecem para a sociedade os valores das mensalidades dos planos.

Para se ter ideia do montante envolvido, em outubro de 2022, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), entidade que representa as principais operadoras de planos de saúde do país, ingressou com uma notícia-crime para investigar empresas de fachada que cometeram fraudes de R$ 51 milhões.

"As fraudes e os desperdícios são como uma torneira que fica permanentemente aberta", afirma Luiz Paulo Tostes Coimbra, presidente da Unimed Nacional, sexta maior operadora do país. "Mas, no nosso caso, em vez de água, é dinheiro que vai para o ralo", ressalta.

A saúde suplementar atende mais de 50 milhões de pessoas (cerca de 26% da população brasileira). As fraudes e os desperdícios tornaram-se um de seus piores inimigos. Somente em 2022, esses problemas consumiram de 11,1% a 12,7% (de R$ 30 bilhões a R$ 34 bilhões) do faturamento de R$ 270 bilhões das 14 maiores operadoras do país, conforme estudo recente divulgado pelo IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar). Nos países desenvolvidos, esse índice gira em torno de 7%.

Em relação a exames, estima-se que de 25% a 40% dos pedidos de testes laboratoriais não seriam necessários. Em exames de imagem, o Brasil é um dos campeões mundiais em pedidos de ressonâncias magnéticas e tomografias computadorizadas.

IA CONTRA FRAUDE

Para fechar a "torneira", a Unimed Nacional criou uma Frente Antifraude, cuja finalidade é garantir tanto a sustentabilidade como a perenidade do negócio, e, claro, evitar que maus fornecedores, médicos e usuários encareçam o plano do beneficiário que faz bom uso dele.

Uma das ferramentas mais novas desenvolvida pela Frente é uma inteligência artificial que compara os valores médios pagos para órteses, próteses e materiais especiais. Essa IA pode, também, analisar o comportamento médico em relação às intervenções e solicitações de exames feitas ao longo de um tratamento. Quando um custo ou comportamento foge do padrão adequado, a ferramenta aponta, e a operação é reavaliada, proporcionando uma economia para a empresa.

A solução de inteligência artificial ajudou a identificar um fornecedor que estava tentando vender um medicamento por um valor cem vezes maior que o de mercado. Assim, a cooperativa deixou de gastar de maneira desnecessária cerca de R$ 50 milhões em um ano.

Outra ferramenta que utiliza IA é um validador de nota fiscal capaz de analisar se a nota emitida pelo prestador de serviço já foi utilizada em alguma outra solicitação de reembolso ou se o documento não corresponde à realidade ou se já foi cancelado anteriormente.

O sistema foi implementado em abril de 2023. Até dezembro do ano passado, permitiu que a empresa deixasse de gastar indevidamente quase R$ 9 milhões. Foi por meio dela que a Unimed Nacional identificou um beneficiário que usou nove vezes a mesma nota fiscal para solicitar reembolso.

Além das ferramentas acima, a cooperativa incorporou a biometria facial ao seu aplicativo. Ela também usa IA e diminui o risco de fraude ao exigir o reconhecimento facial na solicitação de reembolso feita pelos beneficiários. Serve como uma prova de vida, conseguindo identificar se é uma foto do beneficiário, e não o próprio rosto dele, que está sendo usada para acessar o sistema.

Como se pode notar, é fato que o fraudador encarece o plano de saúde para os demais. Em 2024, a Unimed Nacional vai enfrentar essa questão com ainda mais afinco e eficiência para continuar ofertando saúde de qualidade com valores justos para a sociedade.

*Conteúdo patrocinado produzido pelo Estúdio Folha